Pflegegrad beantragen: Ablauf, Fristen und Begutachtung

Ein Pflegegrad ist der Schlüssel zu fast allen Leistungen der Pflegeversicherung — vom Pflegegeld über die Verhinderungspflege bis zum Entlastungsbetrag. Ohne ihn zahlt die Pflegekasse nichts.

Entscheidend ist nicht eine bestimmte Diagnose, sondern wie selbstständig jemand im Alltag noch zurechtkommt. Das gilt körperlich ebenso wie geistig und seelisch. Eine Demenz kann deshalb genauso zu einem Pflegegrad führen wie eine Gehbehinderung — der Maßstab ist der Hilfebedarf, nicht die Ursache.

Voraussetzung ist außerdem, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich mindestens sechs Monate anhält. Ein gebrochenes Bein, das in acht Wochen verheilt, begründet keinen Pflegegrad.

Auch Kinder können einen Pflegegrad haben. Bei ihnen wird der Hilfebedarf mit dem eines gesunden Kindes gleichen Alters verglichen — nicht mit dem eines Erwachsenen.

Der Antrag geht an die Pflegekasse. Die sitzt bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person — wer bei der AOK versichert ist, wendet sich an die AOK-Pflegekasse.

Ein Anruf genügt

Es gibt kein Pflichtformular. Ein Anruf, eine E-Mail oder ein kurzer Brief reichen aus. Der entscheidende Satz lautet sinngemäß: „Hiermit beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung."

Die Kasse schickt danach ihre eigenen Unterlagen zu. Wichtig ist nur, dass der Tag der Antragstellung feststeht — denn ab diesem Monat werden Leistungen rückwirkend gezahlt.

Stellen Sie den Antrag früh, auch wenn Sie unsicher sind. Die Bewilligung wirkt auf den Monat der Antragstellung zurück — jeder Monat Zögern kostet bares Geld.

Wer den Antrag stellen darf

• Die pflegebedürftige Person selbst
• Angehörige oder Nachbarn mit einer Vollmacht — formlos, sie muss nur unterschrieben sein
• Eine gesetzliche Betreuerin oder ein Betreuer

Das Gesetz gibt der Pflegekasse enge Fristen vor — und knüpft an ihre Überschreitung eine Zahlung.

25 Arbeitstage im Regelfall

Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen. Das sind rund fünf Wochen, Wochenenden und Feiertage nicht mitgerechnet.

Fünf Arbeitstage im Krankenhaus

Liegt die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in einer stationären Reha, verkürzt sich die Frist für die Begutachtung auf fünf Arbeitstage — vorausgesetzt, die weitere Versorgung hängt davon ab oder Angehörige haben beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt.

70 Euro pro Woche bei Verspätung

Hält die Kasse die Frist nicht ein, muss sie für jede angefangene Woche der Verspätung 70 Euro an die antragstellende Person zahlen. Das steht in § 18c SGB XI und gilt unabhängig davon, ob der Pflegegrad am Ende bewilligt wird.

In der Praxis zahlt kaum eine Kasse diesen Betrag von allein aus. Ein kurzer schriftlicher Hinweis auf die Vorschrift genügt meist.

Wenn nach 20 Arbeitstagen niemand begutachtet hat

Ist innerhalb von 20 Arbeitstagen keine Begutachtung erfolgt, muss die Kasse Ihnen eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern schicken, aus der Sie wählen können. Ihre Wahl teilen Sie innerhalb einer Woche mit.

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachter. Der Termin findet zu Hause statt und dauert meist ein bis zwei Stunden.

Bewertet wird in sechs Bereichen — genannt Module — mit insgesamt 64 Einzelkriterien. Für jedes Kriterium wird eingeschätzt, wie selbstständig die Person noch handelt: von 0 Punkten (kommt allein zurecht) bis 3 Punkte (kann die Handlung gar nicht mehr ausführen).

Die sechs Module und ihre Gewichtung

Eine Besonderheit steckt in den Modulen 2 und 3: Sie werden gemeinsam mit 15 Prozent gewertet, und dabei zählt nur der höhere der beiden Werte — nicht die Summe. Wer geistig stark eingeschränkt ist und Verhaltensauffälligkeiten zeigt, bekommt dafür also nicht doppelt Punkte.

Die Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am schwersten. Wer dort Unterstützung braucht, erreicht deutlich schneller einen höheren Pflegegrad als jemand mit Einschränkungen nur bei der Mobilität.

Aus den gewichteten Modulen ergibt sich ein Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten. Er entscheidet über den Pflegegrad:

Unter 12,5 Punkten liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vor. Der Antrag wird dann abgelehnt.

Die Grenzen liegen dicht beieinander. Zwischen Pflegegrad 2 und 3 liegen 20,5 Punkte — in einzelnen Kriterien sind das oft nur wenige Einschätzungen, die anders hätten ausfallen können. Genau deshalb lohnt der Blick ins Gutachten.

Der häufigste Fehler beim Begutachtungstermin ist gut gemeint: Man reißt sich zusammen. Viele ältere Menschen wollen vor einem fremden Besuch nicht hilfsbedürftig wirken und schaffen an diesem einen Vormittag Dinge, die sonst nicht gelingen.

Der Gutachter sieht dann eine Person, die selbstständiger wirkt, als sie ist — und bewertet entsprechend.

Ein Pflegetagebuch führen

Notieren Sie über ein bis zwei Wochen, wobei Sie tatsächlich helfen und wie lange es dauert. Nicht nur die großen Dinge — gerade die kleinen summieren sich:

• Beim Aufstehen und Anziehen gestützt
• Medikamente gestellt und ans Einnehmen erinnert
• Nachts zweimal aufgestanden, weil Unruhe
• Zum Arzt begleitet, weil der Weg allein nicht geht
• Nach dem Essen kontrolliert, ob genug gegessen wurde

Diese Aufzeichnung legen Sie dem Gutachter vor. Sie ist die beste Grundlage für eine realistische Einschätzung — und später für einen Widerspruch.

Jemanden dazuholen

Seien Sie beim Termin dabei, wenn Sie regelmäßig pflegen. Sie können einordnen, was im Alltag wirklich passiert, und Rückfragen beantworten, an die sich die pflegebedürftige Person nicht erinnert.

Was bereitliegen sollte

• Arztberichte, Krankenhausentlassungsbriefe, Diagnosen
• Aktuelle Medikamentenliste
• Schwerbehindertenausweis, falls vorhanden
• Namen und Kontakt beteiligter Ärzte und Dienste
• Das Pflegetagebuch

Ein abgelehnter Antrag oder ein zu niedriger Pflegegrad ist kein Endpunkt. Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch einlegen.

Erst Widerspruch, dann begründen

Der Widerspruch muss zunächst nur eingelegt werden — eine Begründung können Sie nachreichen. Das ist wichtig, weil die Monatsfrist unabhängig davon läuft, ob Ihnen schon alle Unterlagen vorliegen.

Ein Satz genügt: „Gegen den Bescheid vom [Datum] lege ich Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach."

Das Gutachten anfordern

Fordern Sie gleichzeitig das Gutachten an. Sie haben ein Recht darauf, und ohne es lässt sich kein sinnvoller Widerspruch begründen — erst darin steht, in welchem Modul wie viele Punkte vergeben wurden.

Vergleichen Sie die Einschätzungen mit Ihrem Pflegetagebuch. Wo der Gutachter „selbstständig" notiert hat, obwohl Sie täglich helfen, liegt der Ansatzpunkt.

Widersprüche sind häufig erfolgreich, wenn sie konkret begründet sind. Pauschale Aussagen wie „der Pflegegrad ist zu niedrig" bringen nichts — benennen Sie Modul, Kriterium und den tatsächlichen Hilfebedarf.

Mit dem Bescheid stehen Ihnen je nach Pflegegrad verschiedene Leistungen offen. Die wichtigsten für die Versorgung zu Hause:

• Pflegegeld ab Pflegegrad 2, wenn Angehörige pflegen
• Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich, bereits ab Pflegegrad 1
• Verhinderungspflege ab Pflegegrad 2, für Ersatzpflege bei Ausfall der Pflegeperson
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, etwa Handschuhe und Betteinlagen

Wie sich diese Leistungen für stundenweise Unterstützung zu Hause einsetzen lassen, steht auf der Seite Alltagshilfe. Welche Orte wir versorgen, zeigt das Einzugsgebiet.

Die Angaben stützen sich auf diese Quellen:

• § 15 SGB XI — Module, Gewichtung und Punktegrenzen der fünf Pflegegrade
• § 18 SGB XI — Beauftragung der Begutachtung, Gutachterliste nach 20 Arbeitstagen
• § 18c SGB XI — Entscheidungsfristen und die Zahlung von 70 Euro je Woche bei Überschreitung
• Medizinischer Dienst — Ablauf der Begutachtung

Die Leistungsbeträge der Pflegeversicherung werden regelmäßig angepasst. Prüfen Sie vor einer Entscheidung mit finanzieller Tragweite den aktuellen Stand bei Ihrer Pflegekasse.